ПРИЛОЖЕНИЕ №10. Заявление о признании потерпевшего гражданским истцом с целью возмещения материального и морального ущерба, причиненного преступлением: шаблон

Следователю _________________________ районного (название района ) управления ГУ МВД Украины г. Киева ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество следователя)

ул. _____________, дом. ______, кв. ________ г.Киев, индекс: ________________ (адрес управления/отделения милиции, в котором работает следователь)

Потерпевшего по уголовному делу N _________________ (представителя потерпевшего/указываются основания представительских полномочий)

____________________________________________ (от кого, фамилия, имя)

адрес: ул. _____________, дом. ______, кв. ________ г.Киев, индекс: ________________ тел. 8 (0__)___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о признании гражданским истцом

в порядке ст. 28 УПК Украины

На рассмотрении ____________________________________ находится уголовное дело по

(органами предварительного следствия, указать название)

обвинению ___________________________________________ в совершении преступления,

(Ф.И.О. обвиняемого)

предусмотренного  ч. ___ ст. ___ КК Украины. Я, ___________________________, признан

(Ваши Ф.И.О.)

потерпевшим по данному делу постановлением Следователя ____________________________

(Ф.И.О и место работы следователя)

от ___________________.

Данным преступлением мне нанесен в материальный ущерб в сумме _____________гривен,

(общая сумма реально понесенного материального ущерба)

состоящий из ___________________________________________________________________

(перечислите элементы, составляющие понесенный материальный ущерб, как то: утраченные материальные ценности,

_______________________________________________________________________________

затраты на лечение, утраченный заработок, исходя из положений Гражданского Кодекса (ГК)Украины. Монетарное

выражение каждого из этих элементов. Ссылайтесь на соответствующие положения ГК при анализе, напр. ст. 1195 ГК).

Объем понесенного материального ущерба подтверждается _____________________________

(перечислите доказательства, которые легли

_______________________________________________________________________________.

в основу расчета стоимости каждого из элементов материального ущерба)

Данным преступлением мне также нанесен моральный ущерб в сумме __________________,

(денежное выражение морального ущерба оценивается субъективно пострадавшим на основании пережитых страданий)

В следствии ______________________________________________________________________.

(перечислите факторы указывающие на степень пережитых моральных страданий, ссылаясь на положения КГ, которыми

предусмотрена возможность компенсации определенных форм моральных страданий, как то ст. 23 ГК Украины)

Степень понесенного мною морального ущерба подтверждается ___________________________

(доказательства: документы, свидетельские показания, подтверждающие степень Ваших душевных переживаний)

_________________________________________________________________________________.

В связи с выше изложенным и руководствуясь положениями ст.ст. 49, 28, 29, 123,  124 125 и

126 Уголовно-процессуального Кодекса Украины, а также п. 2 Постановления Пленума

Верховного Суда Украины от 31 марта 1995г. «О судебной практике в делах о возмещении

морального ущерба»,

ПРОШУ:

Признать меня гражданским истцом в деле; Привлечь ______________________ в качестве гражданского ответчика; (Ф.И.О. обвиняемого) Предпринять меры по обеспечению данного иска;

Приложения:

1. Копия постановления о признании потерпевшим от _____________________________ 2. Иные письменные доказательства Вашей аргументации

_________________                                                                                    ________________________ (дата)                                                           (подпись)                                              (фамилия, инициалы)