Let’s Fight Racism Together

06.01.2009

ПРИЛОЖЕНИЕ №4. Письменное заявление о преступлении, ответственность за которое предусмотрена ст.ст.125 или 126.1 УК: шаблон

Filed under: Uncategorized — legalantiracism @ 19:57
__________________ районный суд г. Киева

(название района )

адрес: ул. _____________, дом. ______, кв. ________

г.Киев, индекс: ________________

____________________________________________

(от кого, фамилия, имя)

адрес: ул. _____________, дом. ______, кв. ________

г.Киев, индекс: ________________

тел. 8 (0__)___________________

(если Вам известен(ны) правонарушитель(и):

По обвинению__________________________________

адрес: ул. _____________, дом. ______, кв. ________

г.Киев, индекс: ________________

тел. 8 (0__)___________________

По статье ________________ УК Украины

(ч.1 125, ч.2 125 или ч.1 126)

ЗАЯВЛЕНИЕ

в порядке ст.ст. 27, 95 УПК Украины

Я, ___________________________, гражданин ____________________________,
(фамилия, имя)                                                                 (страна, гражданином которой Вы являетесь)
______________________200__ года стал жертвой противоправных действий, а именно:

(дата происшествия)

________________________________________________________________________________

(какие именно действия были совершены против Вас, а именно, побои не оставившие телесных

________________________________________________________________________________

повреждений.  Опишите обстоятельства события, укажите точное место происшествия, время. Укажите количество

________________________________________________________________________________
нападавших и то, известны ли Вам эти лица /укажите их имена, адреса/. Приведите доказательства происшедшего.)
________________________________________________________________________________
В результате противоправных действий ______________________________________________

(Опишите последствия инцидента:

________________________________________________________________________________

какой Вами был понесен ущерб: нанесенные телесные повреждения, моральные переживания)

По моему мнению, изложенные действия правонарушителей содержат признаки преступления,
ответственность, за которые предусмотрена ч. 1 ст. 125 (ч.2 ст. 125 или ч.1 ст. 126) УК Украины.
Я считаю, что мотивом совершенных против меня противоправных действий было
________________________________________________________________________________

(укажите, что именно служило мотивом происшедшего, по Вашему мнению, например: расовая, религиозная,

________________________________________________________________________________

иная ненависть, корысть др. Также перечислите те обстоятельства происшедшего, которые подтверждают

________________________________________________________________________________

ваше предположение о мотиве преступления)

Учитывая выше изложенное и руководствуясь ст.ст. 27, 94, 95, 97 КПК Украины,

ПРОШУ:

Возбудить уголовное дело  в отношении _________________, по факту ______________
(Ф.И.О. правонарушителя, если известно)     (суть противоправного деяния)
по признакам ч. 1 ст. 125 (ч. 2 ст. 125 или ч.1 ст. 126)
(Если личность правонарушителя(ей) не установлена) Принять меры по розыску и
личности правонарушителя(ей).
Привлечь _________________ к уголовной ответственности по ст. _________________,
(Ф.И.О. правонарушителя, если известно)                                                                              (125 ч.1, 125 ч.2, 126 ч.1)
избрав ему наказание в соответствии с санкцией данной части статьи.
Истребовать из __________________________________________________________,
(если Вы обращались в органы МВД по д. факту: название органа МВД, в который вы заявили о преступлении: Днепровского РУ
материалы проверки по моему заявлению N ___________________, а также акт судебно-
ГУ МВС Украины в г. Киеве)                                     (регистрационный номер Вашего заявления)             (в том случае, если Вы
медицинского обследования.
проходили такое обследование по направлению органов МВД)

Приложения:

  1. Заключение судебно-медицинской экспертизы (при наличии его в Вашем распоряжении), а также другие доказательства происшедшего
  2. Если происшедшим, по Вашему мнению, Вам был нанесен материальный и/или моральный ущерб, Исковое заявление о возмещении морального и/или материального ущерба с приложениями.
_____________                                                                            ___________________________

(дата)                                             (подпись)                                                          (Имя, фамилия)

Добавить комментарий »

Комментариев нет.

RSS feed for comments on this post. TrackBack URI

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход / Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход / Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход / Изменить )

Google+ photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google+. Выход / Изменить )

Connecting to %s

Создайте бесплатный сайт или блог на WordPress.com.

%d такие блоггеры, как: